NC rilevata per :	Fornitori	Materiali
Struttura	Erogazione del Servizio	Attività del Personale	Reclami esterni	Sistema
Qualità	Igiene Sicurezza	Altro
…………….
..…………...	

Struttura/Servizio: …………………………………………………………………………………………………………………………………	

Data del rilievo: ……………………		

Documenti di riferimento: ………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	

Descrizione della NC (se trattasi di Reclamo indicare la provenienza e la forma) : ……….…………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	

Qualifica e firma del rilevatore: ……………………………………………………………………………………………………………...

	

Descrizione del provvedimento  adottato: ………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	

Nome, qualifica e firma dell’esecutore dell’attuazione:  ………………………………………………………………………..

	Data: ………………………………………	

Data del completamento: ………………………	Esito del provvedimento:       POSITIVO          NEGATIVO	

Richiesta di Azione correttiva:                     si               no

Firma del responsabile: …………………………………………………………...   Data ……………………